The blog post that got me fired

If posted under different circumstances, the title of this post would be: „Spinal manipulation – is it a precise science?“. Within a day of posting this, I was given two weeks notice. I’ve done my best to keep the tone and presentation as close to the Icelandic version as I can, even if the English suffers a bit. I’m not dressing this up any fancier, just because of the circumstances under which I post.

When I originally wrote this, I was very much political about it. I made a special effort to identify areas where manipulations may be useful, and make a point of not directly recommending that patients don’t receive them. The main purpose was to first point out some limitations to the methodology behind them in this article and follow through with the mechanisms of action, and ultimately their effectiveness as an only therapy in future articles.

I’ve made comments [in brackets] that are intended as a supplement or explanation to the english reader, and those were not included in the original article.

So without further ado:

—————————

Spinal manipulation – is it a precise science?

A memorable story I once heard involved a practitioner of some sort performing some sort of motion palpation when his wrist cracked. This prompted his client to say „ahhh… just what I needed!“. I don’t know if this story is true or not, but spinal manipulations are certainly very sought after treatments in Iceland – and unfortunately many confuse popularity for effectiveness.

Professionally I’ve met many individuals who have had a poor experience with spinal manipulations, be it from chiropractors, physios, bonesetters, or osteopaths. Many of them have booked countless treatment sessions and spent considerable money without getting any real improvements. Some are unsure if the treatment has been effective or not, others are certain that it was useful.

Still, the fact of the matter is, there are many myths around about the techniques associated with spinal manipulations. I’m going to take a look at some of the research that’s been done on spinal manipulation methods: how precise they are, if they can alter the position of joints in the spine, and if choosing the right manipulation technique is important.

Spinal manipulations aren’t precise

Many believe it’s possible to influence to a large degree which spinal joints to manipulate, for example to manipulate adjacent segments to a disc herniation. Studies have been performed to test this theory using sensitive vibration sensors placed on various segments to locate the source of the „pop“ sound. The results of these suggest that for the lumbar spine, only about half the manipulations hit the targeted joint, despite most of them manipulating more than 1 segment (1). If the target may be defined as either the upper or lower lumbar spine, accuracy improves up to 70% (2), and one is pretty certain to hit the correct half (left or right) most of the time. So, if one wishes to *not* manipulate a certain segment, the safest would be to at least have a 3 segment safety margin.

Spinal manipulations don’t alter joint position

Sometimes x-rays are used to support decision making for spinal manipulations where the therapist is looking for a misaligned segment to correct with a manipulation. It actually kind of amuses me that it’s no problem to take a diagnostic x-ray, but the second x-ray to verify the changed alignment is usually too much radiation…

Thankfully, not everyone has a problem with that second x-ray to confirm that at least sacroiliac joint manipulations don’t change sacroiliac joint alignments (3). The study used manual positional testing / motion palpation that diagnosed abnormal position of the joint before manipulation, and a correct alignment after the manipulation – but with no change in the actual position of the joints on x-rays. It remains an open question [this line included a link to another blog post I wrote about motion palpation, not translated at this time] what these motion palpation tests are actually testing.

I’m not aware of compatible studies on lumbar joint positions. The closest I could find was this study that used MRI’s to assess the height of the facet joint space before and after manipulations. The MRI was taken immediately after the manipulation, before the patient could get up from the therapy bench – so the significance of the change they found is uncertain. (4)

The giant’s bite [directly translated for amusement], when there’s a sudden onset of back pain with a restricted range of motion is very painful and can be quite scary. No one has yet confirmed the mechanism behind such sudden range of motion loss, although numerous theories exist. Further, there are no studies directly on the effects of manipulations of joints in this state or if they reverse whatever is causing the loss of range of motion. I don’t see any obstacles to trying out manipulations on this patient group.

You don’t need a detailed examination to select the proper manipulation technique

A meta analysis (5) examined if there was a difference in outcomes between studies where the practitioner can select the manipulation technique used, or when the technique is chosen beforehand by the researchers and found there was no difference at all. The results suggest that the method chosen, or the methods used to select the proper technique probably matter very little if at all. A study on cervical spines did not find a correlation between cervical range of motion as measured, and as palpated to be hypomobile by a therapist (6) [the link #6 in the Icelandic version links to a different article by mistake, I’m here linking the correct one] – so using such techniques to select joints to manipulate is likely meaningless anyway. I’ve previously discussed [link to Icelandic blog post] if motion palpation can be useful, and the short answer is no – long answer in link.

—————————–

These three myths are a source of a number of theories about trying to find the right technique for the right person. There is no data to back any of that up, only hundreds of years of tradition and guesswork. Only recently has it been possible to adequately study these methods with sensitive measures like imaging, but the results so far all point in the same direction: if you are going to manipulate a spine, just go ahead and manipulate a spine. No real need for a complex examination scheme beforehand.

A second installment of this article series will discuss the effects of spinal manipulations on the body, and if there’s a reason to use those effects as part of treatments. A third article will discuss the long-term clinical effectiveness of spinal manipulations on low back pain. [I include this last paragraph about planned future articles only for completeness, the second one is already published and the third one nearly complete, but they are in Icelandic]


So that was it. I’m sure (or perhaps I hope?) that readers will find this less inflammatory than they had anticipated (or hoped?). It certainly could have been more direct in it’s message, and I think it would have made a better article that way as well since the parts about possible benefits of manipulations stray away from the direct topic at hand. But while I wrote this, I was very much mindful of those reading it.

Auglýsingar

How blogging about physiotherapy research can get you fired

Recently, a blog post I wrote about limitations of spinal manipulation got me fired!

Somehow that doesn’t surprise me, maybe that’s just what happens when you rattle some dinosaur cages. A dinosaur in physiotherapy is someone who is stuck in the past, and refuses to update his/her views with new evidence unless it feeds their confirmation bias (1). It’s obviously not a technical term, but a valid description that I am by no means the first one to blog about (2). It’s also not a blanket description of everyone that graduated before me. It’s not the age that defines the dinosaur, but rather the attitude. There’s plenty of physios with many years of experience that still remain open to new ideas and evolve their practice to reflect these ideas.

Dinosaurs and their followers are very prevalent today, even among the young folk who work with and are influenced by the older ones. It’s only in recent years that evidence based physiotherapy is flourishing, facilitated by the explosion of research (3) coupled with social media that allows the open discussion, criticism, and dissemination of information by physiotherapists (4).

And, naturally, the dinosaurs are pissed. Not only has almost every therapy they have been providing failed the test, but the whole paradigm of why these treatments should work has failed. Dinosaurs are too deeply committed to these outdated ways of thinking to objectively evaluate the science, too married to old ideas to divorce them. To them, decades of consistent research can be brushed off with “you can feel it working”, or “It’s been working for years!”, or even the abysmally short-sighted “I have a waiting list so I must be doing something right”. They are in an endless loop of using temporary analgesic effects to justify unnecessary or even harmful treatments, confusing immediate patient satisfaction with good clinical outcomes and consciously forcing patients in dependency instead of promoting self-efficacy.

So when I challenged the dinosaur viewpoint by pointing out that there are important limitations to spinal manipulation, I got fired.

Icelandic physiotherapy is undergoing a silent crisis, and in my opinion dinosaurs are causing it. The average out-patient physio in Iceland sees ~5,5 patients per day (5), which is less than a full time job. Some of the more popular ones see 18+ patients per day, which means that at the lower end are physios who hardly see any patients at all.

Seeing 18 individual patients per day can’t be considered ethical practice. That means working 9 hours straight, without a break, every day. Making decisions and staying focused becomes difficult (6). It gets more and more tempting to just do the easiest thing, and that often includes providing passive analgesic therapies. Using active treatments and engaging the patients in a therapeutic union takes presence of mind and concentration. I would sure not like being patient number 18.

Discussing treatment options and prognoses – real prognoses, not a unicorn story – may end up with a patient deciding not to attempt an intervention. And that’s ok, people have a right to accept or decline any medical treatment plan. It is our job as physiotherapists to provide patients with the best possible information regarding their condition and work with them to tailor a treatment plan. This may include various therapies if indicated and the patient chooses to use them after discussing it with the physio. But sometimes, this includes one of the hardest decisions a physio makes: recommending no intervention at all.

Other times this may include something unpopular, such as recommending that a patient skips a competition or a planned trip. In that situation, it’s our job to provide the patient with information regarding possible risks associated with participation, but the patient usually makes the final decisions, after all it’s their risk. If the therapist is greed-driven, working from a business model of more sessions per patient = better, these are surely worthless strategies. In that case, it’s much better to tell the patient „we’ll do everything in our power to make that trip!“ and proceed to throw every therapy under the sun at the patient and hope for the best.

Dinosaurs have indeed become good at milking as many treatment sessions as possible out of every single patient that walks through their door. They take their money by spending countless sessions fixing imaginary blocked sacroiliac joints, softening up tight muscles, and telling stories about remarkable single-session quick fixes.

The same udder-squeezing skill-set results in increasing numbers of patients who realize they spent considerable time and money for little benefit. This in turn creates people who are skeptical about physiotherapy, and will just stop booking sessions. It’s a vicious cycle of over-treating causing decreasing numbers of sessions, resulting in increased over-treating.

Evidence based physiotherapy is – compared to the bloated dinosaur therapy – streamlined, resource-efficient and requires much fewer treatment sessions on average. It’s a scalpel next to a chainsaw. It’s a breath of fresh air next to a garbage dump. Even the popular dinosaurs can smell the change coming, and they are stressed enough over it to fire people like me for making the patient better informed.

Even patients that receive a fake therapy, literally a machine that is turned off, will still improve with treatments (7). This means that every physio will get apparently decent outcomes by simply being equal to the passage of time and a machined turned off. The goal is to provide the patient with information about their condition and the efficacy of possible treatments. Every intervention attempted should have a good chance of performing better than time, and to that end it’s so important to use the research evidence to weed out the useless therapies and set reasonable treatment goals. If no treatment is indicated – the patient will receive information regarding his condition, but no voodoo tricks.

The trend is to increasingly emphasize evidence-based physiotherapy in physiotherapy education. It’s also increasingly emphasized that the knowledge gap between science and the public should be bridged by communicating findings to the public. I got fired for just that, discussing information and evidence – evidence the dinosaurs obviously want to sweep under the rug so they can remain complacent and their clients blissfully ignorant. I believe more physios need to openly support evidence-based physiotherapy and speak up against these outdated methods and together we just might be the meteor that saves physiotherapy.

Úreltar Aðferðir #2 – Þreifingar á hreyfingum í hrygg

[Í þessari seríu fjalla ég um ýmsar aðferðir sem beitt er í sjúkraþjálfun en eru úreltar og afsannaðar. Sjá innganginn hér. Þessi færsla fjallar um þá hugmynd að hægt sé að meta hreyfanleika hrygg- og spjaldliða með fingrunum í gegnum húð, fitu, og vöðva sem yfir liðunum liggja.]

Hvað eru þreifingar á hreyfingum?

Algengt er að meðferðaraðilar telji sig geta þreifað út hreyfingu og hreyfigetu milli stakra hryggjarliða og spjaldliða. Þessar aðferðir eru kenndar, og þekking nemendans prófuð, án þess að hlutlaus mælikvarði sé notaður sem sýni fram á hvort mat kennarans og/eða nemandans sé rétt. Þ.e.a.s. án þess að vita hvort hægt sé að þreifa þetta, og þá hvort að þreifingin sé á annað borð rétt.

Þessar hreyfingar telja nú ekki nema örfáum gráðum. Reynt er að meta þær í gegnum þykka húð og þvert á tog vöðva, með fleiri atriðum sem trufla matið. Þar sem það er óstaðfest hvort þetta sé einusinni mögulegt, þá má segja að þetta sé hálfgerð athöfn þar sem tveir blindir menn tali saman um hvernig nýju föt keisarans séu á litinn hvorki kennarinn né nemandinn hafa raunverulega séð fötin. Til að útskrifast úr námi þarf svo væntanlega að sjá sama lit og kennarinn.

Þó þetta sé hálf-kjánaleg hugmynd virðist hún eiga rétt á sér, af því að hún virðist gera það sem hún á að gera. Rannsóknir á þessu hafa því oft byggt á því að meta hvort allir séu sammála einum „extra góðum“ þreifara, eða hvort allir séu ekki örugglega bara sammála, eða hvort menn séu ekki í það minnsta sammála sjálfum sér. En hvað segja rannsóknir sem hafa góðann samanburð eins og röntgen eða sónar sem geta raunverulega staðfest hvað verið er að þreifa?

Spjaldliðir

Erfitt er að þreifa út nákvæma staðsetningu beinlandamæra í kringum spjaldhrygg (1), og þá er eingöngu verið að mæla hve nákvæmlega meðferðaraðilar geta fundið rétta staðsetningu beina miðað við sónarmyndatöku. Það kemur í ljós að skekkjan er um 20 mm (sem er aðeins betra en í barnaleiknum þar sem maður á að næla hala á asna með bundið fyrir augun). Hreyfigetan í spjaldliðum sem gefa verk er mæld í örfáum gráðum, milli 1,2° og 4,5° með miklum breytileika milli einstaklinga (2), þessar gráður nema því hreyfingu sem er vel innan við 10 mm og því langt undir skekkjumörkum þreifingarinnar á beinlandamærunum þarna. Þetta er trúlega sambærilegt við að heyra hvísl milli herbergja á meðan verið er að spila tónlist. Sama rannsókn sýnir einnig fram á að þótt hreyfingar spjaldliða séu öðruvísi milli þeirra sem gefa verki og hinna, er munurinn ekki í stærð hreyfingar.

Í ljósi þess kemur ekki á óvart að í fólki með spjaldliðsverki sýna klínískar prófanir á stöðu spjaldliða afbrigðilega stöðu fyrir hnykkingu, en eðlilega eftir hnykkingu þrátt fyrir að staða spjaldliða breytist nákvæmlega ekki neitt við hnykkinguna (3). Enda þyrfti breytingin á stöðu spjaldliða að nema einhverjum sentimetrum til að ná út fyrir skekkjumörk þessara klínísku prófa. Það er opin spurning hvað þessi próf eru þá annars að prófa.

Mjóhryggsliðir

Aftur kemur í ljós að erfitt er fyrir meðferðaraðila að finna réttan hryggjarlið (4) og tekst það einungis í rétt undir helmingi tilrauna. Það kemur því ekki á óvart að lítið samræmi sé milli athugana á hreyfigetu mjóhryggsliða milli fólks þó að hver meðferðaraðili sé nokkurn veginn sjálfum sér samkvæmur (5). Sama gildir um samræmi milli matsmanna varðandi snúningsgetu mjóbaksliða (6).

Hinsvegar eru fáar rannsóknir sem meta mjóbakshreyfingarþreyfingar með hlutlausri matsaðferð. Eina rannsóknin sem ég hef séð sem nálgast þetta notaði sónar til að meta snúning hryggjarliða út frá dýpt hliðlægra hrygghluta þeirra miðað við miðlæga hryggtindinn (7). Niðurstaðan var að skoðunin var í samræmi við sónarmyndatökuna. En því miður voru eingöngu þau hryggbil sem voru talin snúin við þreifingu mynduð. Breytingin á stöðu hryggjarliða við hnykkingu var um 0.5mm. Þannig var ekki metið hvort eingöngu þau bil sem metin voru sem illa starfandi væru með þennan mun, ekki metið hve lengi þessi breyting á stöðu varir, og engin gögn sem sýna að 0.5mm breyting á snúningi hryggjarliða skipti máli. Rannsóknarsniðið einfaldlega hentar ekki til að sannreyna þreyfinguna*.

Ætli maður sér að hnykkja mjóhrygg er óþarfi að standa í þessum þreifingum hvort eð er. Nóg er að vita að: 1) verkir séu innan við 16 daga gamlir 2) engin einkenni fyrir neðan hné 3) ágætur hreyfanleiki í mjöðmum, 4) hreyfiskerðing í baki (8).

Hálsliðir

Vel gengur fyrir meðferðaraðila að þreifa út efsta hálslið (9) svo það er strax eitthvað umfram hina staðina. Hinsvegar geta meðferðaraðilar ekki þreifað út mishreyfanleg liðbil í hálsi og þótt að hreyfanleiki milli bila aukist nokkuð við hálshnykkingar þá var engin tenging milli aukins hreyfanleika og útkomu meðferðar (10).

Til er ein þekkt leið til að gera þreifingu og hnykkingar á hálsliðum hnitmiðaðri og nákvæmari: að skera burt húð og vöðva fyrst (11)!

Ólíkt mjóhrygg eru ekki til þekktar ábendingar um hvenær hálshnykkingar eru gagnlegar (12).

Lokaorð:

Þetta efni er alls ekki nægilega vel rannsakað miðað við hvað þetta er mikið notað í klínísku starfi. Allar rannsóknir sem ég hef lesið benda hins vegar til þess sama: þreifing meðferðaraðila á hreyfingum hryggliða er óáreiðanleg og ónákvæm ef hún er aftengd verkjaupplifun viðskiptavinarins. Þessar hreyfingar sem verið er að þreifa eru hreinlega of litlar, og of mikið af truflunum frá öðrum vefjum til að þessi próf virki.  En þó þreifing á liðhreyfingum í hrygg sé úrelt aðferð er nóg til af öðrum aðferðum til að nota í staðinn með staðfest notagildi.

————————————————-

  • Fyrir forvitna um rannsóknarsniðið þá eru ýmsir gallar á rannsókninni. T.d. var ekki hægt að staðfesta að klíníska þreifingin væri breytt eftir meðferðina, vegna þess að öllum var hnykkt og eingöngu einn matsmaður var notaður. Enginn samanburðarhópur var og enginn var blindaður, enda er þessi rannsókn eingöngu svokölluð “pilot” rannsókn sem eru ætlaðar til að byggja grunn undir stærri rannsóknir, en ekki til að niðurstöður þeirra nýtist í klínísku starfi.

ATH: Þær skoðanir sem hér eru hafðar frammi eru mínar eigin og endurspegla ekki endilega skoðanir Atlas Endurhæfingar. Færslurnar eru skrifaðar til fróðleiks og gamans en jafngilda ekki, og koma ekki í staðinn fyrir, ráðleggingar heilbrigðisstarfsmanns. Eigir þú við heilsufarsvandamál að stríða skaltu ráðfæra þig við heilbrigðisstarfsmann.

 

Úreltar Aðferðir – Inngangur

Fagstétt sjúkraþjálfara stendur núna á krossgötum. Undanfarin ár hefur gagnreynd sjúkraþjálfun (enska: evidence based physiotherapy) verið að ryðja sér til rúms. Hugmyndin er einföld, að sjúkraþjálfarar vinni eftir bestu vísindalegu þekkingu hverju sinni, í bland við eigin reynslu og þarfir viðskiptavinarins. Þegar ég heyrði þetta fyrst, snemma í grunnnáminu fannst mér varla að taka þyrfti þetta fram, enda hafði ég verið iðinn við lestur vísindagreina síðan í menntaskóla svo mér fannst ekki tiltökumál að starfandi heilbrigðisstarfsmenn störfuðu eftir bestu þekkingu. En ástæðan fyrir því að þessi hugmyndafræði þarf að ryðja sér til rúms en er ekki bara 100% sjálfsögð og sjálfgefin er einföld: sjúkraþjálfun hefur hingað til ekki verið byggð á bestu vísindalegu þekkingu hverju sinni.

Sjúkraþjálfarar vinna eftir ýmsum mýtum í bland við sterka þekkingu á líffærafræði og lífaflfræði hreyfikerfisins. Sjúkraþjálfarar þurfa að vera duglegir í að lesa og túlka vísindalega þekkingu, og stunda virka sjálfsgagnrýni á þær aðferðir og hugmyndafræði sem þeir nota. Þessi þáttur hefur að mínu mati ekki verið kenndur nægilega vel í grunnnáminu og starfsumhverfi sjúkraþjálfara á Íslandi gerir það fjárhagslega óhagstætt að vinna með vönduðum vinnubrögðum. Ég veit því ekki hve margir sjúkraþjálfarar uppfæra sína þekkingu, en ég veit fyrir víst að þær aðferðir sem ég fjalla um eru í notkun.

Margar aðferðirnar eru notaðar byggt á klínískri reynslu sem vitað er að er óáreiðanleg (1) og ógagnleg (2). Einnig er þekkt að góður árangur næst með því að fylgja bestu þekkingu (3). Saga blóðtöku í meðferðarskyni* er heillandi, ekki síst vegna þess að hún er ekki einsdæmi. Margar aðferðir hafa í gegnum tíðina orðið mjög algengar og mikið notaðar án þess að hafa neitt raunverulegt notagildi og jafnvel verið beinlínis skaðlegar. Mjög gjarnan hafa meðferðaraðilar mjög góða reynslu af aðferðum sem reynast síðar valda skaða. Þess vegna á besta vísindalega þekking hverju sinni að ráða starfi sjúkraþjálfara fyrst og fremst, og reynsla notuð til viðbótar.

Ég hef upplifað þetta af eigin raun. Þegar ég byrjaði fyrst að vinna talaði kollegi minn mjög blíðlega um laserpenna sem hann notaði mikið. Ein sterkustu rökin fannst mér vera að það tekur eingöngu um 10-20sek að beita meðferðinni, því ég vissi að takmarkaðar rannsóknir voru að baki. En, að hans ráðum fór ég að nota laser pennann, en svona pennar eru mikið notaðir. Mér fannst hann gefa góða raun og viðskiptavinirnir líka. Svo kom á daginn að penninn var bilaður, það kom enginn laser úr honum. En enginn sjúkraþjálfarana, né viðskiptavinanna, hafði fundið fyrir breytingu á áhrifum meðferðarinnar þegar hann bilaði! Góð reynsla af meðferð er ómarktæk, vegna þess að ómögulegt getur verið fyrir sjúkraþjálfara og viðskiptavini að sjá í gegnum lyfleysuáhrifin.

Þess vegna skrifa ég þessa seríu. Ég ætla fjalla um aðferðir og meðferðir sem eru notaðar í faginu en vísindi hafa sýnt fram á að virka annað hvort ekki eins og talið var að þær myndu virka, eða virka alls ekki.

Æfingar í endurhæfingu – Þær virka!

Rétt valdar æfingar og skipulögð þjálfun eru ótrúlega öflugt tól til að hafa áhrif á mannslíkamann. Flest öll lifum við þannig lífsstíl að hreyfingar okkar eru mjög einhæfar og þjálfa eða viðhalda sumum vöðvum og hreyfingum betur en öðrum. Við þróum því flest með okkur einhvers konar misstyrk sem hefur svo áhrif á hvernig við hreyfum okkur (1).

Með því að greina hreyfingar einstaklings er hægt að finna veikleikana í hreyfikerfinu. Veikleika sem geta leitt til meiðsla í versta falli (2), en skerða frammistöðu i besta falli. Sá sem fer í gegnum virka endurhæfingu, með vel völdum hip extension stretch rotatedæfingum til að þjálfa upp veikleikana verður ekki bara með minni verki (3) og betri frammistöðu (4) heldur verður viðkomandi betur til þess fallinn að standast álagið sem olli verkjunum.

Sjálfsmeðferð og æfingar eru einnig óneitanlega mun praktískari meðferðarform heldur en rafbylgjumeðferðir, laserar og hljóðbylgjur, þar sem mun færri meðferðarskipti þarf til að veita meðferðina. Einstaklingur sem sinnir sjálfsmeðferð getur ákveðið sjálfur í samráði við sjúkraþjálfara hve stíft hann þjálfar og þannig haft áhrif á hraða og erfiðleikastig endurhæfingarinnar. Undarlegustu hreyfingar og stellingar geta verið ótrúlega erfiðar sé maður með veikleika í hreyfikerfinu, og það er verðlaunandi þegar styrkurinn jafnast út og ánægjulegt að finna þessar hreyfingar verða fyrst mögulegar, svo auðveldar.

——————–

ATH: Þær skoðanir sem hér eru hafðar frammi eru mínar eigin og endurspegla ekki endilega skoðanir annarra sjúkraþjálfara Atlas Endurhæfingar. Færslurnar eru skrifaðar til fróðleiks og gamans en jafngilda ekki, og koma ekki í staðinn fyrir, ráðleggingar heilbrigðisstarfsmanns. Eigir þú við heilsufarsvandamál að stríða skaltu ráðfæra þig við heilbrigðisstarfsmann.