Hnykkingar – Eru hnykkingar nákvæmnisvinna?

Mér er minnistæð ein saga af fagaðila sem var að meta hreyfanleika hryggjarliða með þrýstingi þegar small í úlnlið fagaðilans. Við smellinn heyrðist í viðskiptavininum “ahhh…akkúrat það sem mig vantaði”. Hvort sem sagan er sönn eða ekki, þá eru hnykkingar gríðarlega vinsælt meðferðarform á Íslandi og því miður margir sem rugla saman vinsældum og gagnsemi.

Í mínu starfi hef ég hitt marga einstaklinga sem hafa misgóðar reynslur af hnykkmeðferðum, hvort sem það er frá kírópraktorum, sjúkraþjálfurum, eða hefðbundnum asískum meðferðaraðilum. Margir þeirra hafa farið ótalmörgum sinnum til hnykkjara og eytt í það gríðarmiklum peningum án þess að fá út úr því neinn bata. Sumir eru óvissir um hvort meðferðin hafi skilað sér, en aðrir eru fullvissir um að meðferðin hafi verið gagnleg.

Eðli málsins vegna eru fjölmargar mýtur til um hvað hægt sé að gera með hnykkingum. Ég ætla að fara hér yfir rannsóknir á eðli hnykkinga, hve nákvæmar þær eru, hvort þær geti breytt stöðu hryggjarliða, og hvort máli skipti að velja rétta hnykkingu.

Hnykkingar eru ekki nákvæmar

Margir telja að hægt sé að hafa mikil áhrif á staðsetningu hnykkingarinnar með ýmsum leiðum. T.d. eru dæmi um að hnykkja eigi “framhjá” brjósklosum með því að staðsetja meðferðina rétt. Ýmsar rannsóknir hafa verið gerðar sem meta að hve miklu leiti hægt er að stýra hnykkingum, má þar helst nefna rannsóknir þar sem víbringsnemar mæla hljóðið sem kemur af hnykkingunni og staðsetja með þeim hætti hvaðan það kemur. Niðurstöður slíkra rannsókna eru að í mjóbaki lenda eingöngu um helmingurinn af hnykkingunum á réttum hryggjarlið þrátt fyrir að flestar hnykkingar hnykki fleirum en einum hryggjarlið. Í brjóstbaki var betri nákvæmni og var rétt yfir helmingurinn á réttum stað (1). Ef skilgreina má þrjá hryggjarliði sem “skotmarkið”, batnar nákvæmni hnykkinga upp í um 70% (2), og nokkuð víst að hægt sé að stýra hnykkingunni amk á rétta líkamshlið (hægri / vinstri). Þrír hryggjarliðir eru þá eingöngu helmingurinn af mjóbakinu, svo það er hægt með um 70% vissu að vita hvort maður sé að hnykkja efra eða neðra mjóbaki, en eingöngu um 50% líkur vilji maður hnykkja ákveðnum hryggjarlið. Vilji maður *ekki* hnykkja ákveðnum hryggjarlið (t.d. vegna brjóskloss) er engin leið að vita hvort það takist öðruvísi en að hnykkja engum lið í a.m.k. 3 hryggjarliði í hvora átt.

Hnykkingar breyta ekki stöðu liða

Stundum eru röntgenmyndir notaðar til að stýra hnykkmeðferð. Er þá verið að leitast eftir “skekkjum” á stöðu hryggjarins til að leiðrétta með hnykkingu. Mér finnst alltaf sniðugt að meðferðaraðilar sjái ekkert að því að taka röntgen mynd til greiningar, en þegar kemur að því að taka aðra mynd og sjá breytingu eftir hnykkinguna er allt í einu röntgenmyndin orðin of mikil geislun….

En ekki allir  kippa sér upp við að taka tvær röntgen myndir til að sjá að spjaldliðshnykkingar breyta ekki stöðu spjaldliðs. Stöðupróf voru notuð og sýndu afbrigðilega stöðu fyrir meðferð en eðlilega stöðu eftir meðferð án þess að staða spjaldliðanna sé breytt. Það er því opin spurning hvað þessi stöðupróf séu raunverulega að meta (3).

Ekki eru til sambærilegar rannsóknir á breytingum á stöðu mjóhryggs. Það næsta sem kemst því er rannsókn sem notaði segulómskoðun (MRI) til að meta stærð liðbils smáliða í hrygg fyrir og eftir hnykkingu. Rannsóknin tók segulómmyndina strax eftir hnykkinguna, án þess að manneskjan væri einusinni búin að standa upp af bekknum áður, og því óljóst hvort sú breyting sem þeir fundu hefði einhverja þýðingu (4).

Þursabit, þar sem skyndilegt tak kemur í mjóbak og kemur í veg fyrir ákveðnar hreyfingar, er mjög sársaukafullt ástand. Engin skýring er fundin á því hver ástæðan fyrir skerðingu á hreyfigetu er í þursabiti þó einhverjar kenningar séu á lofti og þar af leiðandi eru heldur engar rannsóknir á því hvort hnykkingar breyti einhverju í stöðu hryggjarins undir kringumstæðunum. Það er því ekkert til fyrirstöðu að prufa hnykkingar gegn þursabitum.

Það þarf ekki að velja rétta hnykkingu með nákvæmri skoðun

Yfirlitsgrein (5) sem skoðaði muninn á þegar meðferðaraðilar velja hnykkingu eða þegar hnykking er valin fyrirfram af rannsakanda fann engann mun á milli meðferða. Niðurstaðan bendir til að aðferð hnykkingarinnar skipti ekki máli. Hálsrannsókn fann ekki samræmi milli mældrar hreyfigetu milli hálsliða og hvaða hálsliða meðferðaraðila þótti stífur, svo að skoðun sem byggir á að finna slíkann mun er trúlega ekki áreiðanleg hvort eð er (6). Ég hef áður fjallað um hvort hægt sé að þreifa mis-stífa hryggjarliði út með höndunum eða öðrum aðferðum, stutta svarið er nei en langa svarið er hér. Ljóst er að slíkar aðferðir geta ólíklega stýrt vali á hnykkingarmeðferð.

—————————–

Þessar þrjár ranghugmyndir eru uppspretta slatta af kenningum í hnykklækningum sem miða að því að finna réttu hnykkinguna fyrir réttu manneskjuna. Það er þó ekkert sem styður við þetta annað en árhundruðir af hefðum og pælingum. Einungis nýlega hefur verið mögulegt að rannsaka þessar aðferðir með fullnægjandi hætti, en allar niðurstöður benda til hins sama: ætli maður sér að hnykkja þá getur maður bara hnykkt án þess að til þess komi skoðun eða greining.

Í næstu grein ætla ég að skoða áhrif hnykkinga á starfsemi líkamans, og hvort ástæða sé til að nota þær við meðferð. Í þriðja hluta mun ég fjalla um rannsóknir á áhrifum hnykkinga á bakverki.

Auglýsingar

Álagsmeiðsli #3 – Forvarnir álagsmeiðsla

Hluti af meistaranámi mínu í íþróttasjúkraþjálfun fól í sér að skima einn árgang í íþróttagrunnskóla í Malmö fyrir áhættuþáttum og meiðslum. Meðal þess sem ég skoðaði var styrkur í völdum hreyfingum, gæði hreyfinga og samhæfing. Eitt af því fyrsta sem ég tók eftir var að einstaklingsíþróttamenn eins og tennisspilarar og dýfingarmenn voru að skora töluvert hærra á þessum prófunum heldur en hópíþróttamenn.

Ástæðan er einföld, líkamleg þjálfun í liðsíþróttum fer oftast fram með liðsheildinni. T.d. hef ég spurt marga hópíþróttamenn hve lengi þeir geti haldið planka. Algengasta svarið er “ég veit það ekki”, þá spyr ég yfirleitt hvað sé það lengsta sem þeir hafi haldið og þeir svara þá oftast “við gerum alltaf eina mínútu”.

Þá hefur maður hóp af íþróttafólki þar sem sumir geta plankað í 40sek, sumir í 3min, og svona helmingur kann að gera planka og helmingur ekki, en allir planka í mínútu. Líklegast fá svona 3 einstaklingar í hópnum gagnlega æfingu úr þessu, en fyrir hina er verið að sóa tíma og ýta undir álagsmeiðsli.

Forvarnir álagsmeiðsla felast fyrst og fremst í að einstaklingsmiða líkamlegu þjálfunina. Ekki er mögulegt að allir íþróttamenn í hóp eða liði fái hentuga veikleikaþjálfun á meðan allir í liðinu æfa eins. Sjálfsagt og eðlilegt er að íþróttaaæfingar, leikdrillur, taktík oþh æfist sem lið. Hitt á að vera jafn sjáfsagt að sprettæfingar, hraðadrillur, styrkur og þol þarf allt að einstaklingsmiða til að hámarka frammistöðu allra leikmanna og minnka meiðslahættu.
Peningum íþróttamanna og íþróttafélaga er svo að sjálfsögðu betur varið í að fyrirbyggja vandamál heldur en að standa í ómarkvissum og áhrifalitlum einkennameðferðum.

Álagsmeiðsli #2 – Fyrstu viðbrögð við álagsmeiðslum

Rétt viðbrögð við álagsmeiðslum geta sparað mikinn tíma í endurhæfingu, ásamt því að hámarka frammistöðu íþróttamannsins bæði til lengri og skemmri tíma. Þó er mjög algengt að bæði íþróttamenn, þjálfarar, og sjúkraþjálfarar bregðist illa eða ekki við vægum álagsmeiðslum sem ekki hindra eðlilegar æfingar. Margir reyna að fela einkenni með verkjalyfjum eða einhverskonar nuddi til að “losa um” stífleikann.

Aðkoma sjúkraþjálfara að þessu er oft að beita einhverskonar verkjastillandi aðferðum, svosem nuddi, liðlosun, eða teygjum, til að bæta verkjastilla íþróttamanninn og halda honum og þjálfara hans ánægðum. Íþróttamaðurinn sjálfur leitar oftast í þessar meðferðir og halda að um einhverskonar lausn vandamálsins sé að ræða. Þeir eru ekki að velta fyrir sér orsökinni eða að vandamálið liggi dýpra heldur en “óþægindi í hnénu”. Slíkar verkjastillandi meðferðir eru þó skammgóður vermir í besta falli, því þær takast ekki á við orsök álagsmeiðslanna og gera ekkert til að viðhalda eða auka frammistöðu.

Rétt viðbrögð við álagsmeiðslum felast fyrst og fremst í að horfast í augu við raunveruleikann – álagsmeiðsli koma vegna þess að of mikið álag er á íþróttamanni. Ekki er nauðsynlegt að hætta æfingum alveg, og það er í flestum tilfellum ekki æskilegt. En nauðsynlegt er að minnka magn og/eða ákefð æfinga töluvert. Tapið af því að minnka æfingar á þessu stigi er lítið sem ekkert, því álagið þoldist ekki hvort eð er.

Á meðan æfingamagn er tímabundið minnkað er kjörinn tími til að vinna upp þá veikleika og áhættuþætti sem ýta undir álagsmeiðslin. Réttar liðleika og styrkjandi æfingar eru þar mikilvægur þáttur, úthald eða tækni geta einnig verið takmarkandi.

Aðkoma íþróttasjúkraþjálfara í þessu ferli ætti fyrst og fremst að felast í að nýta þekkingu hans til að stýra aðlögun æfinga og veikleikaþjálfunar. Íþróttasjúkraþjálfarinn er ráðgefandi um hve mikið viðkomandi ætti að geta æft, og kennir réttar æfingar eða tækni til að auka álagsþol íþróttamannsins.

Oft á keppnistímabilum er mest haldið í horfinu líkamlega og reynt að vinna veikleika rólegar upp svo hægt sé að viðhalda góðri frammistöðu í keppni. Undirbúningstímabilið ætti svo að nýtast til að full klára endurhæfinguna. Eftir endurhæfinguna hefur íþróttamaðurinn svo aukið álagsþol – hann þolir æfingarnar betur og getur því bætt líkamlega frammistöðu sína eðlilega í framhaldinu.

 

Álagsmeiðsli #1 – Orsakir álagsmeiðsla

Rannsóknir á álagsmeiðslum í íþróttum hafa sýnt að afreksíþróttum fylgja mjög mikil álagsmeiðsli. Fæst álagsmeiðsli valda þó tímatapi, þ.e.a.s. íþróttamaður sleppir ekki æfingum (1). Þeir sem æfa mest fá frekar álagsmeiðsli og eru því oft í betra líkamlegu formi (2) þrátt fyrir meiðslin.

Sem dæmi um hve algeng álagsmeiðsli eru , þá sögðust um 70% danskra fótboltamanna hafa fengið álagseinkenni í nára tímabilið á undan [3].

Svo virðist hinsvegar sem hvorki þjálfarar né leikmenn líti á þetta sem vandamál, eða eitthvað sem hægt er að breyta. Mjög margir íþróttamenn sem ég hitti lýsa t.d. álagstengdum náraverkjum svona: “svo er ég náttla alltaf stífur í náranum” eins og ekkert sé sjálfsagðara.

Allir íþróttamenn (og manneskjur) hafa þolmörk hvað álag varðar. Álag í þessu samhengi er hve mikið er æft í viku, og á hve mikilli ákefð. Þegar íþróttamaður er kominn nálægt sínum þolmörkum fara einkenni eins og stífleiki í nára, viðkvæmni í hné, og stífleiki í baki að gera vart við sig. Séu þessi einkenni viðvarandi bendir það til þess að íþróttamaðurinn sé ekki að jafna sig á því álagi sem lagt er á hann – hann er í raun að æfa meira heldur en hann græðir á.

Íþróttamaður sem dansar á þessum þolmörkum er tifandi tímasprengja. Hann getur ekki aukið ákefð eða magn æfinga meira – og mun þar af leiðandi líklega ekki bæta líkamlega getu sína – og hann getur átt von á dvínandi frammistöðu eða fleiri meiðslum hvað á hverju.

Það eru þekktir áhættuþættir sem auka líkur á álagsmeiðslum. Margir þeirra eru breytanlegir og tengjast líkamlegu ástandi íþróttamannsins. Þeim mun fleiri áhættuþætti sem íþróttamaður hefur fyrir álagsmeiðslum þeim mun minna álag þarf til að meiðslin komi fram.

Álagsmeiðsl snúast því um tvennt – æfingaálagið sem íþróttamaður verður fyrir, og geta hans til að standast álagið. Jafnvægi ætti að vera milli álagsins og álagsþolsins til að íþróttamaður geti viðhaldið eða bætt frammistöðu sína með tímanum.

Meiðslafrítt Reykjavíkurmaraþon 2016

Nýafstaðið Reykjavíkurmaraþon er viðburður sem drífur marga upp úr sófanum og í hlaupaskóna enda getur hlaup verið prýðisgóð líkamsrækt. Það er viðloðandi við maraþonhlaup að mjög margir taka þátt með ónægan undirbúning og eru að glíma við meiðsli eða verki í kjölfarið. Hlaupaprógröm fyrir byrjendur miða oft að því að koma fólki sem hraðast upp í einhverja vegalengd, en ekki sem öruggast. Sambandið milli stignunar (þ.e.a.s. hve hratt álag er aukið) og meiðsla er sterkt, því hraðar sem stignað er þeim mun meiri líkur á meiðslum.

Í aðdraganda hlaupsins 2015 fékk ég til mín þónokkuð af viðskiptavinum með verkjavandamál sem voru að hindra eðlilegar æfingar fyrir hlaupið. Þessir einstaklingar áttu það allir sameiginlegt að þjálfun þeirra var ekki nægilega markviss, ekki yfir nægilega langann tíma eða nægilega yfirgripsmikil til að tryggja meiðslafrítt hlaup.

Þannig er mál með vexti að flest okkar sem erum skriðin upp úr unglingsárunum eigum erfitt með að byrja að stunda hlaup eftir áratuga kyrrsetulíf. Fyrir suma er úthald til hlaupa takmarkandi, fyrir aðra eru álagsverkir afleiðing þess að rífa sig upp og út. Hlaupum fylgja lúmskt mikið af höggum hvert skref er högg sem þarf að dempa, og þetta er erfitt fyrir óvana liði og bein.

En það er ástæðulaust að örvænta. Langhlaup er vel rannsökuð grein og mikið vitað um ástæður fyrir meiðslum. Ef þú vilt fara örugglega og þægilega af stað með hlaupaprógram getur þú fylgt þessum þremur skrefum:

Að komast af stað

Vöðvar og æðar geta jafnað sig fljótt eftir æfingar. Flest meiðsli sem hrjá byrjendur í hlaupum tengjast hinsvegar of-álagi á brjóski, beinum, eða sinum og þurfa þessir vefir oft lengri tíma til að jafna sig milli æfinga þegar farið er af stað.

Fyrsta skrefið til að komast af stað er hreinlega að fara út og hlaupa/skokka til skiptis einhverja stutta og létta vegalengd, 0,52km eða svo. Á meðan og eftir er svo athugað:

Fékkstu verki eða óþægindi á hlaupinu?

Fékkstu verki eða óþægindi eftir hlaupið, t.d. við að ganga stiga eða morgunstífleiki í liðum?

Ef svarið við þessum spurningum er nei, er óhætt að hlaupa aftur 2 dögum eftir fyrsta hlaup og fara annaðhvort sömu vegalengd eða auka lítillega. Ef svarið er hinsvegar já, ættu að líða a.m.k. 3 dagar á milli, eða nægilega langur tími til að allir verkir eða óþægindi líði hjá. Í kjölfarið skal svo hlaupa/ganga sömu vegalengd aftur og endurmeta stöðuna.

Þetta er svo endurtekið þar til þú getur hlaupið 3 daga vikunnar án þess að fá verki eða óþægindi. Það getur tekið allt frá 23 vikum upp í 12 vikur eða meira.

Að auka magnið örugglega

Þegar þú ert komin/n upp í að geta skokkað/gengið þrjá daga vikunnar án þess að fá við það verki eða önnur óþægindi (sviti, mæði, roði í andliti, og önnur þreytumerki teljast ekki með!) er næsta skref að auka smám saman æfingamagn vikunnar til að byggja upp þolið til að hlaupa maraþonið.

Þumalputtareglan er að óhætt er að auka æfingamagnið (mælt í fjölda kílómetra á viku) um 10% á viku í mesta lagi (1). Þú miðar við fjölda kílómetra í fyrstu vikunni sem þú hljópst þrjár æfingar án verkja eða óþæginda.

Til að undirbúa heilt maraþon er gott markmið að vinna sig upp í að hlaupa u.þ.b. 50km/viku sem grunn, með eitt langt hlaup á viku og hvíldardagur daginn eftir það. Á 3-4 vikna fresti er ágætt að taka hvíldarviku með færri æfingum og færri km/viku og engu löngu hlaupi.

Ef einhver byrjar í 6km/viku verkjalaust og vill komast yfir 50km/viku tekur það 23 vikur ef aukið er um 10% í viku hverri. Það er því í seinasta lagi í mars 2016 sem hægt er að byrja auka æfingamagnið, en best væri að byrja á því ekki seinna en í janúar.

Aðstoðaræfingar

Að auka rólega við æfingamagnið er gott til að minnka hættu á mörgum meiðslum, en það minnkar ekki hættu á öllum meiðslum. Styrkur í kálfavöðvum (2) hefur t.a.m. forspársgildi fyrir hásinameiðsli, og styrkur í lærvöðvum og mjaðmarvöðvum hefur forspárgildi fyrir meiðsli í hnjám (3, 4). Ef þessir vöðvar eru kraftlitlir er því ágætt að gera fyrir þá sérstakar æfingar eftir hlaupin.

——————————

Þá eru hér komin 3 einföld skref til að fara örugglega og þægilega af stað með hlaupaprógram til að klára Reykjavíkurmaraþonið 2016. Þessi einföldu ráð henta meiðslagjörnum vel til að halda sér góðum, en þeir sem vilja einstaklingsmiðaða ráðgjöf vegna meiðsla eða meiðslaforvarna geta pantað hjá mér tíma í gegnum Facebook síðuna mína.

——————————-

ATH: Þær skoðanir sem hér eru hafðar frammi eru mínar eigin og endurspegla ekki endilega skoðanir Atlas Endurhæfingar. Færslurnar eru skrifaðar til fróðleiks og gamans en jafngilda ekki, og koma ekki í staðinn fyrir, ráðleggingar heilbrigðisstarfsmanns. Eigir þú við heilsufarsvandamál að stríða skaltu ráðfæra þig við heilbrigðisstarfsmann.

Úreltar Aðferðir #2 – Þreifingar á hreyfingum í hrygg

[Í þessari seríu fjalla ég um ýmsar aðferðir sem beitt er í sjúkraþjálfun en eru úreltar og afsannaðar. Sjá innganginn hér. Þessi færsla fjallar um þá hugmynd að hægt sé að meta hreyfanleika hrygg- og spjaldliða með fingrunum í gegnum húð, fitu, og vöðva sem yfir liðunum liggja.]

Hvað eru þreifingar á hreyfingum?

Algengt er að meðferðaraðilar telji sig geta þreifað út hreyfingu og hreyfigetu milli stakra hryggjarliða og spjaldliða. Þessar aðferðir eru kenndar, og þekking nemendans prófuð, án þess að hlutlaus mælikvarði sé notaður sem sýni fram á hvort mat kennarans og/eða nemandans sé rétt. Þ.e.a.s. án þess að vita hvort hægt sé að þreifa þetta, og þá hvort að þreifingin sé á annað borð rétt.

Þessar hreyfingar telja nú ekki nema örfáum gráðum. Reynt er að meta þær í gegnum þykka húð og þvert á tog vöðva, með fleiri atriðum sem trufla matið. Þar sem það er óstaðfest hvort þetta sé einusinni mögulegt, þá má segja að þetta sé hálfgerð athöfn þar sem tveir blindir menn tali saman um hvernig nýju föt keisarans séu á litinn hvorki kennarinn né nemandinn hafa raunverulega séð fötin. Til að útskrifast úr námi þarf svo væntanlega að sjá sama lit og kennarinn.

Þó þetta sé hálf-kjánaleg hugmynd virðist hún eiga rétt á sér, af því að hún virðist gera það sem hún á að gera. Rannsóknir á þessu hafa því oft byggt á því að meta hvort allir séu sammála einum „extra góðum“ þreifara, eða hvort allir séu ekki örugglega bara sammála, eða hvort menn séu ekki í það minnsta sammála sjálfum sér. En hvað segja rannsóknir sem hafa góðann samanburð eins og röntgen eða sónar sem geta raunverulega staðfest hvað verið er að þreifa?

Spjaldliðir

Erfitt er að þreifa út nákvæma staðsetningu beinlandamæra í kringum spjaldhrygg (1), og þá er eingöngu verið að mæla hve nákvæmlega meðferðaraðilar geta fundið rétta staðsetningu beina miðað við sónarmyndatöku. Það kemur í ljós að skekkjan er um 20 mm (sem er aðeins betra en í barnaleiknum þar sem maður á að næla hala á asna með bundið fyrir augun). Hreyfigetan í spjaldliðum sem gefa verk er mæld í örfáum gráðum, milli 1,2° og 4,5° með miklum breytileika milli einstaklinga (2), þessar gráður nema því hreyfingu sem er vel innan við 10 mm og því langt undir skekkjumörkum þreifingarinnar á beinlandamærunum þarna. Þetta er trúlega sambærilegt við að heyra hvísl milli herbergja á meðan verið er að spila tónlist. Sama rannsókn sýnir einnig fram á að þótt hreyfingar spjaldliða séu öðruvísi milli þeirra sem gefa verki og hinna, er munurinn ekki í stærð hreyfingar.

Í ljósi þess kemur ekki á óvart að í fólki með spjaldliðsverki sýna klínískar prófanir á stöðu spjaldliða afbrigðilega stöðu fyrir hnykkingu, en eðlilega eftir hnykkingu þrátt fyrir að staða spjaldliða breytist nákvæmlega ekki neitt við hnykkinguna (3). Enda þyrfti breytingin á stöðu spjaldliða að nema einhverjum sentimetrum til að ná út fyrir skekkjumörk þessara klínísku prófa. Það er opin spurning hvað þessi próf eru þá annars að prófa.

Mjóhryggsliðir

Aftur kemur í ljós að erfitt er fyrir meðferðaraðila að finna réttan hryggjarlið (4) og tekst það einungis í rétt undir helmingi tilrauna. Það kemur því ekki á óvart að lítið samræmi sé milli athugana á hreyfigetu mjóhryggsliða milli fólks þó að hver meðferðaraðili sé nokkurn veginn sjálfum sér samkvæmur (5). Sama gildir um samræmi milli matsmanna varðandi snúningsgetu mjóbaksliða (6).

Hinsvegar eru fáar rannsóknir sem meta mjóbakshreyfingarþreyfingar með hlutlausri matsaðferð. Eina rannsóknin sem ég hef séð sem nálgast þetta notaði sónar til að meta snúning hryggjarliða út frá dýpt hliðlægra hrygghluta þeirra miðað við miðlæga hryggtindinn (7). Niðurstaðan var að skoðunin var í samræmi við sónarmyndatökuna. En því miður voru eingöngu þau hryggbil sem voru talin snúin við þreifingu mynduð. Breytingin á stöðu hryggjarliða við hnykkingu var um 0.5mm. Þannig var ekki metið hvort eingöngu þau bil sem metin voru sem illa starfandi væru með þennan mun, ekki metið hve lengi þessi breyting á stöðu varir, og engin gögn sem sýna að 0.5mm breyting á snúningi hryggjarliða skipti máli. Rannsóknarsniðið einfaldlega hentar ekki til að sannreyna þreyfinguna*.

Ætli maður sér að hnykkja mjóhrygg er óþarfi að standa í þessum þreifingum hvort eð er. Nóg er að vita að: 1) verkir séu innan við 16 daga gamlir 2) engin einkenni fyrir neðan hné 3) ágætur hreyfanleiki í mjöðmum, 4) hreyfiskerðing í baki (8).

Hálsliðir

Vel gengur fyrir meðferðaraðila að þreifa út efsta hálslið (9) svo það er strax eitthvað umfram hina staðina. Hinsvegar geta meðferðaraðilar ekki þreifað út mishreyfanleg liðbil í hálsi og þótt að hreyfanleiki milli bila aukist nokkuð við hálshnykkingar þá var engin tenging milli aukins hreyfanleika og útkomu meðferðar (10).

Til er ein þekkt leið til að gera þreifingu og hnykkingar á hálsliðum hnitmiðaðri og nákvæmari: að skera burt húð og vöðva fyrst (11)!

Ólíkt mjóhrygg eru ekki til þekktar ábendingar um hvenær hálshnykkingar eru gagnlegar (12).

Lokaorð:

Þetta efni er alls ekki nægilega vel rannsakað miðað við hvað þetta er mikið notað í klínísku starfi. Allar rannsóknir sem ég hef lesið benda hins vegar til þess sama: þreifing meðferðaraðila á hreyfingum hryggliða er óáreiðanleg og ónákvæm ef hún er aftengd verkjaupplifun viðskiptavinarins. Þessar hreyfingar sem verið er að þreifa eru hreinlega of litlar, og of mikið af truflunum frá öðrum vefjum til að þessi próf virki.  En þó þreifing á liðhreyfingum í hrygg sé úrelt aðferð er nóg til af öðrum aðferðum til að nota í staðinn með staðfest notagildi.

————————————————-

  • Fyrir forvitna um rannsóknarsniðið þá eru ýmsir gallar á rannsókninni. T.d. var ekki hægt að staðfesta að klíníska þreifingin væri breytt eftir meðferðina, vegna þess að öllum var hnykkt og eingöngu einn matsmaður var notaður. Enginn samanburðarhópur var og enginn var blindaður, enda er þessi rannsókn eingöngu svokölluð “pilot” rannsókn sem eru ætlaðar til að byggja grunn undir stærri rannsóknir, en ekki til að niðurstöður þeirra nýtist í klínísku starfi.

ATH: Þær skoðanir sem hér eru hafðar frammi eru mínar eigin og endurspegla ekki endilega skoðanir Atlas Endurhæfingar. Færslurnar eru skrifaðar til fróðleiks og gamans en jafngilda ekki, og koma ekki í staðinn fyrir, ráðleggingar heilbrigðisstarfsmanns. Eigir þú við heilsufarsvandamál að stríða skaltu ráðfæra þig við heilbrigðisstarfsmann.

 

Úreltar Aðferðir #1 – Hljóðbylgjur

Í þessari seríu fjalla ég um úreltar og afsannaðar aðferðir sjúkraþjálfara sem enn eru í notkun. Endilega lesið innganginn fyrir þessa seríu ef þið hafið ekki nú þegar gert það.

Það er mjög viðeigandi að hefja þessa seríu á hljóðbylgjum, því þær hafa verið ræddar talsvert á Twitter undanfarið. Uppruni þeirra er í seinni heimsstyrjöldinni þegar menn komust að því að hljóðbylgjurnar notaðar í hernaðarskyni gátu hitað sjó og drepið í honum fiska. Menn fóru þá að nota hljóðbylgjur á mannavefi í þeirri von að stuðla að gróanda í vefjum.

Hljóðbylgjur hita vefi og þar af leiðandi auka blóðflæði. Þær auka virkni frumna og hraða efnaskiptum staðbundið. Hljómar vel á pappír svo sem, en er það skortur á blóðflæði sem hamlar gróandanum? Eru hljóðbylgjur besta leiðin til að auka blóðflæði til vefja? Almenn líkamsrækt, að hækka púlsinn, eykur efnaskiptahraða og blóðflæði til vefja. Gufubað hitar allan mannslíkamann en ekki eingöngu svæði á stærð við tíkall um 2-5cm fyrir neðan húð (1) . Hvers vegna ætti að nota hljóðbylgjur í 20 mínútur fyrir 5000 kr, þegar tími í sund með heitum potti og gufubaði kostar brotabrot af verðinu?

Klínískar rannsóknir og leiðbeiningar á hljóðbylgjum á manneskjum

Undanfarin ár hafa rannsóknir á hljóðbylgjum færst út í að skoða fjölbreyttari möguleika til að koma meira og meira af bylgjum í fólk, ýmist á styttri tíma (höggbylgjur) eða á lengri tíma (áfastir sjálfvirkir hljóðbylgjuhausar). Þessi þróun er trúlega til komin vegna þess að klínískar rannsóknir hafa ekki stutt við notkun hljóðbylgna.

Bestu sannanir sem eiga að leiðbeina klínísku starfi sjúkraþjálfara eru kerfisbundnar skoðanir (e. systematic review) og klínískar leiðbeiningar, þær síðari eru útbúnar í þeim tilgangi að bæta starf heilbrigðisstarfsfólks en þær fyrri til að draga saman niðurstöður margra rannsókna í eina stærri rannsókn.

Gerðar hafa verið kerfisbundnar athuganir á notagildi hljóðbylgna við algengum axlarmeinum, algengum hnéverkjum, og mjóbaksverkjum. Þær voru allar sammála um að notagildið er ekkert við þessum vandamálum (2, 3, 4).

Bandaríska sjúkraþjálfarafélagið gaf árið 2012 út ítarlegar vísindalega miðaðar klínískar leiðbeiningar um meðferð mjóbaksverkja. Þær minnast ekki einusinni á hljóðbylgjur (5) . Ráðleggingar breska sambandsins  um axlarmein taka fram að hljóðbylgjur geti hjálpað við kölkuðum sinum til skamms og millilangs tíma séu þær notaðar daglega í 3 vikur, og annan hvern dag í aðrar 3 vikur. Þetta gera 24 heimsóknir á 6 vikum sem myndu kosta yfir 90.000 kr, og óljóst hvaða áhrif þetta hefur á verki og starfsemi axlarinnar (6).

Rannsóknir sem styðja við notkun hljóðbylgna

Rannsóknir á dýrum eru gjarnan notaðar til að sýna fram á notagildi hljóðbylgna sem meðferðarform. Ein nýleg rannsókn skoðar áhrif hljóðbylgna á gróanda í vöðva sem skorinn er í sundur á mús. Gögn þeirra sýna fram á jákvæð áhrif þar sem lengri meðferðartími (fleiri dagar) hefur stigvaxandi jákvæð áhrif á styrk vöðvans 28 dögum eftir skaða (7). Gallinn við þessa rannsókn, er að tímaramminn (28 dagar) er talsvert styttri heldur en vanalegur tími gróanda fyrir áverka af þessari tegund, sem er amk 50 dagar í mús og lengist eftir því sem dýrið stækkar (8). Einnig er ekki skoðað hvernig vöðvinn jafnar sig í teygju, eingöngu í samdrætti og eingöngu í rannsóknarstofu eftir að dýrinu er fórnað. Rannsóknir á dýrum þar sem um beinan skaða, sár og skurði, er að ræða hafa almennt sýnt fram á besta árangur hljóðbylgna. Yfirleitt er þá um einhverja daga af tímasparnaði að ræða og krefst stífrar meðferðar daglega með aðkomu sérþjálfaðs meðferðaraðila. Skaðar af þessari tegund eru óalgengir og eiga sér stað í slysum eins og bílslysum og vinnuslysum en sjaldnar í íþróttum. Svona rannsóknir geta gefið vísbendingar um virkni en eru ekki fullnægjandi til að hefja notkun á fólki.

Aðrar leiðir eru færar til að flýta fyrir bata eftir að vöðvi er skorinn í sundur, t.d. lyf og æfingar (9). Rannsókn sem vill sýna fram á notagildi hljóðbylgna þarf að hafa samanburðarhóp við aðrar virkar meðferðir, svo hægt sé að meta gæði meðferðar samanborið við aðra. Teygjur og æfingar vinna þennan samanburð, þær eru einfaldari, ódýrari og áhrifaríkari  heldur en hljóðbylgjur þar sem ef báðar meðferðir eru veittar samhliða er enginn munur á útkomunni (10).

Gróandi í vef er sjaldnast takmarkandi þáttur þegar kemur að viðskiptavinum sjúkraþjálfara. Meginþorri viðskiptavinanna er ekki að kljást við skammtíma afleiðingar af beinum skaða eins og þessar rannsóknir skoða, heldur afleiðingar af langvarandi álagi umfram burðarþol vefja. Vandamál sem eiga lítið sem ekkert sameiginlegt með ferlinu sem verið er að skoða í músunum.

Niðurstöður: Eigi hljóðbylgjur að gagnast þarf meðferðin að vera a.m.k. daglega í 20 mín á dag, og áhrif meðferðarinnar haldast lítið eða ekki til lengri tíma. Ef tilgangurinn er ekki að vinna á kölkuðum sinumsem krefst stífrar daglegrar meðferðar með óljósan langtímaárangur er betra að spara tíma sinn og peninga og skella sér bara í sund og gufuna eða pottinn.

Úreltar Aðferðir – Inngangur

Fagstétt sjúkraþjálfara stendur núna á krossgötum. Undanfarin ár hefur gagnreynd sjúkraþjálfun (enska: evidence based physiotherapy) verið að ryðja sér til rúms. Hugmyndin er einföld, að sjúkraþjálfarar vinni eftir bestu vísindalegu þekkingu hverju sinni, í bland við eigin reynslu og þarfir viðskiptavinarins. Þegar ég heyrði þetta fyrst, snemma í grunnnáminu fannst mér varla að taka þyrfti þetta fram, enda hafði ég verið iðinn við lestur vísindagreina síðan í menntaskóla svo mér fannst ekki tiltökumál að starfandi heilbrigðisstarfsmenn störfuðu eftir bestu þekkingu. En ástæðan fyrir því að þessi hugmyndafræði þarf að ryðja sér til rúms en er ekki bara 100% sjálfsögð og sjálfgefin er einföld: sjúkraþjálfun hefur hingað til ekki verið byggð á bestu vísindalegu þekkingu hverju sinni.

Sjúkraþjálfarar vinna eftir ýmsum mýtum í bland við sterka þekkingu á líffærafræði og lífaflfræði hreyfikerfisins. Sjúkraþjálfarar þurfa að vera duglegir í að lesa og túlka vísindalega þekkingu, og stunda virka sjálfsgagnrýni á þær aðferðir og hugmyndafræði sem þeir nota. Þessi þáttur hefur að mínu mati ekki verið kenndur nægilega vel í grunnnáminu og starfsumhverfi sjúkraþjálfara á Íslandi gerir það fjárhagslega óhagstætt að vinna með vönduðum vinnubrögðum. Ég veit því ekki hve margir sjúkraþjálfarar uppfæra sína þekkingu, en ég veit fyrir víst að þær aðferðir sem ég fjalla um eru í notkun.

Margar aðferðirnar eru notaðar byggt á klínískri reynslu sem vitað er að er óáreiðanleg (1) og ógagnleg (2). Einnig er þekkt að góður árangur næst með því að fylgja bestu þekkingu (3). Saga blóðtöku í meðferðarskyni* er heillandi, ekki síst vegna þess að hún er ekki einsdæmi. Margar aðferðir hafa í gegnum tíðina orðið mjög algengar og mikið notaðar án þess að hafa neitt raunverulegt notagildi og jafnvel verið beinlínis skaðlegar. Mjög gjarnan hafa meðferðaraðilar mjög góða reynslu af aðferðum sem reynast síðar valda skaða. Þess vegna á besta vísindalega þekking hverju sinni að ráða starfi sjúkraþjálfara fyrst og fremst, og reynsla notuð til viðbótar.

Ég hef upplifað þetta af eigin raun. Þegar ég byrjaði fyrst að vinna talaði kollegi minn mjög blíðlega um laserpenna sem hann notaði mikið. Ein sterkustu rökin fannst mér vera að það tekur eingöngu um 10-20sek að beita meðferðinni, því ég vissi að takmarkaðar rannsóknir voru að baki. En, að hans ráðum fór ég að nota laser pennann, en svona pennar eru mikið notaðir. Mér fannst hann gefa góða raun og viðskiptavinirnir líka. Svo kom á daginn að penninn var bilaður, það kom enginn laser úr honum. En enginn sjúkraþjálfarana, né viðskiptavinanna, hafði fundið fyrir breytingu á áhrifum meðferðarinnar þegar hann bilaði! Góð reynsla af meðferð er ómarktæk, vegna þess að ómögulegt getur verið fyrir sjúkraþjálfara og viðskiptavini að sjá í gegnum lyfleysuáhrifin.

Þess vegna skrifa ég þessa seríu. Ég ætla fjalla um aðferðir og meðferðir sem eru notaðar í faginu en vísindi hafa sýnt fram á að virka annað hvort ekki eins og talið var að þær myndu virka, eða virka alls ekki.

Æfingar í endurhæfingu – Þær virka!

Rétt valdar æfingar og skipulögð þjálfun eru ótrúlega öflugt tól til að hafa áhrif á mannslíkamann. Flest öll lifum við þannig lífsstíl að hreyfingar okkar eru mjög einhæfar og þjálfa eða viðhalda sumum vöðvum og hreyfingum betur en öðrum. Við þróum því flest með okkur einhvers konar misstyrk sem hefur svo áhrif á hvernig við hreyfum okkur (1).

Með því að greina hreyfingar einstaklings er hægt að finna veikleikana í hreyfikerfinu. Veikleika sem geta leitt til meiðsla í versta falli (2), en skerða frammistöðu i besta falli. Sá sem fer í gegnum virka endurhæfingu, með vel völdum hip extension stretch rotatedæfingum til að þjálfa upp veikleikana verður ekki bara með minni verki (3) og betri frammistöðu (4) heldur verður viðkomandi betur til þess fallinn að standast álagið sem olli verkjunum.

Sjálfsmeðferð og æfingar eru einnig óneitanlega mun praktískari meðferðarform heldur en rafbylgjumeðferðir, laserar og hljóðbylgjur, þar sem mun færri meðferðarskipti þarf til að veita meðferðina. Einstaklingur sem sinnir sjálfsmeðferð getur ákveðið sjálfur í samráði við sjúkraþjálfara hve stíft hann þjálfar og þannig haft áhrif á hraða og erfiðleikastig endurhæfingarinnar. Undarlegustu hreyfingar og stellingar geta verið ótrúlega erfiðar sé maður með veikleika í hreyfikerfinu, og það er verðlaunandi þegar styrkurinn jafnast út og ánægjulegt að finna þessar hreyfingar verða fyrst mögulegar, svo auðveldar.

——————–

ATH: Þær skoðanir sem hér eru hafðar frammi eru mínar eigin og endurspegla ekki endilega skoðanir annarra sjúkraþjálfara Atlas Endurhæfingar. Færslurnar eru skrifaðar til fróðleiks og gamans en jafngilda ekki, og koma ekki í staðinn fyrir, ráðleggingar heilbrigðisstarfsmanns. Eigir þú við heilsufarsvandamál að stríða skaltu ráðfæra þig við heilbrigðisstarfsmann.