Physiotherapy vs ankle sprains

 

Physiotherapy is increasingly moving towards an evidence-based model of practice, where research evidence is combined with clinical experience and patient expectations and goals to create a treatment plan. One limitation of that approach is that the research is often low quality and incomplete. Large clinical trials are expensive and therefore few and far apart. But when a large-scale, well performed clinical trial is published it should absolutely be given full consideration and should affect decision-making.

One such large, high-quality clinical trial was recently published in the BMJ (1) and tested the efficacy of 7 sessions supervised evidence-based intervention with full clinical evaluation by the physiotherapist against a 1-page self-care guide.

Without going into too much detail, the physiotherapy intervention did not perform better than providing a 1-page self-care guide. This is not that unsurprising, an ankle sprain is an acute injury and as such a large part of the process is simply allowing time to pass for the tissues to heal. Daily activities may provide adequate rehabilitation for most people if braces or crutches aren’t used.

Studies like this provide good evidence of what the average outcome is, and if a decision will „pay off“ or not. On average, therefore, patients who come in with simple ankle sprains should be given an educational self-care guide. There can still be cases that can benefit from more personal guidance. It’s reasonable that people with learning disabilities will not benefit as much from the self-care guide and should, therefore, be followed up more closely. High-level athletes with a small room for error, where a difference in 2-3 days of returning to sports may be important can choose to have more supervision with their program as well to ensure optimal recovery (2).

Personally, I’d have loved to see this study support that physios should book simple ankle sprains for 7 sessions, it’s good for job security and as these treatments will most often be successful, patient satisfaction will tend to be high. However, reality does not always match expectations. I hope physios will take this to the clinic and discharge the majority of simple ankle sprains with a self-care guide, but as always some physios will continue to do whatever they have been doing anyway.

Auglýsingar

The Evidence Behind: Motion Palpation

What is motion palpation:

It’s common for therapists to believe they can palpate the amount and quality of movement between individual spinal segments and in the sacroiliac joint. The movements being palpated are minute, usually just a few degrees. Numerous factors could affect the sensitivity of the tester, including the facts that these movements are evaluated through rather thick skin and being resisted by muscle forces. These methods are taught worldwide, and the knowledge and skill the student possesses on these techniques is examined and graded. This is done without any objective criteria to evaluate if the teacher has a superior skill or sensitivity (this is merely assumed), or if these techniques have merit at all.

Studies (0) have examined how well a bunch of people are able to agree with a „palpation guru“, or just the ability of a group of people to have a reasonable degree of agreement (it’s known as inter rater reliability), or even if a person can just simply agree with themselves (intra rater reliability).

The whole gig is akin to an inition ceremony, like two blind men discussing the color of the emperors new clothes. To graduate, you must of course guess the same color as the teacher. It sounds far fetched, but the idea is attractive and has some face value. It’s also the source of many a legend in the physical therapy profession – everyone has heard of these therapists with fingers that are like eyes that can see into the body and feel every knot, twist, limitation, microscar, and blood flow restriction under the sun. Painscience has a nice article on how easily human senses can be tricked by beliefs and expectations.

However, at the end of the day what matters is if the method is valid. Validity is assessed by how well a method or test performs against some objective standard. I’d prefer to only look at studies where the judgement of a palpating therapist is tested against an objective criteria, such as ultrasound, x-ray imaging, MRI or compatible techniques – but there aren’t too many of these, so when lacking direct evidence I’ll discuss some indirect evidence instead.

Sacro-iliac joints

It’s difficult to accurately palpate the location of bony landmarks around the sacro-iliac joint, the precision is about 20 mm (1), and that’s without trying to track movement as well. To put that number in context, the movement of the sacro-iliac joint is between 1,2° and 4.5°, with a high degree of variability between individuals (2) – less than 10 mm of motion, and so way outside the accuracy of palpating bony landmarks. Somewhat similar to hearing a whisper from another room where music is being played. Also indicated by (2) the difference between problematic and non-problematic sacro-iliac joints is more likely in the pattern, not amount, of movement.

Given this, it’s hardly surprising that clinical palpation and motion testing of the position of the sacro-iliac joint is positive before and negative after a manipulation – even though no changes occur in the sacro-iliac joints themselves (3). This is why researchers should blind examiners – for a motion palpation difference to be plausible, the motion increase of the sacro-iliac joint would have to be way outside the physiological range of motion. So a study to demonstrate this would have to be very robust.

Lumbar spine

Palpaters have difficulties locating the correct spinal segment, being successful in only 50% af attempts (4). That makes it unsurprising that the agreement between different raters of lumbar spine segmental mobility is not high, although each rater is fairly consistent (5). Similar findings for assessing the rotatory mobility of spinal segments (6).

There are unfortunately few studies that objectively evaluate motion palpation in the lumbar spine against an objective measurement. The only study close to it used ultrasound to evaluate lumbar segmental rotation based on the depth of the transverse process from the skin (7). The results demonstrated that the examination technique and the ultrasound examination agreed on a dysfunction of a spinal segment. Unfortunately, only the „dysfunctional“ spinal segment was evaluated, the change of depth from a treatment that was provided was around 0.5 mm, and everyone was rotated towards the left. As a result, it’s impossible to say if it’s the diagnostic technique that’s valid or that everyone is just rotated a little bit towards the left (maybe because they are all right-handed). The study design, unfortunately, just can’t answer that question*.

If one is looking for a reason to manipulate a spine, there’s no need to perform any of these palpatory techniques. Studies have looked at when a lumbar spinal manipulation is most useful; pain has been present less than 16 days, no symptoms below the knee, hip mobility is good, and the spinal gross range of motion is limited (8).

Cervical spine

Palpating the location of the uppermost cervical segment  is actually pretty accurate (9), so that’s already better than the rest of the spine. However, therapists apparently can’t identify segments with differing mobility, and even though mobility is increased acrosst he board by cervical spinal manipulations, there was no connection between mobility changes and the clinical outcome of treatments (10).

There is one way to increase the validity and accuracy of certical spine motion palpation and manipulation: slice away the skin and muscles first (11)! Good luck selling that to patients. Unlike the lumbar spine, there are no clinical indications to predict when manipulations are useful (12).

 

Closing remarks

Compared to how extensively used and taught these motion palpations are, the research on their validity is certainly lagging far behind. However, the research is fairly homogenous: motion palpation is inaccurate and lacks validity, and the results of such palpations are entirely unrelated to clinical outcomes. The motions being palpated are simply too small, and there is too much interference from other tissues for these tests to even be humanly possible.

But no reason to panic, even though motion palpation is outdated there’s plenty of other methods out there that are supported by the evidence.


  • For those interested in research designs, the study has various flaws. There was no way to confirm the clinical palpation was changed by the treatment, because everyone received manipulations and only one rater was used. There was no control group, and no blinding – the study was only a pilot study (although no follow-up is yet published), meaning it was meant to generate ideas for better research later. A small flawed pilot study that goes against the majority of other studies should not guide clinical practice.

Getting Fired – Legality and Social Media Policies

One question posted in the aftermath of blogging about getting fired for blogging (so meta!) was from Naomi McVey:

„can I ask if/how employment law & social media guidance/polices differ in Iceland?“

I understand the question as asking if there is a difference between what is allowed according to employment laws, and what is allowed according to social media policies. That is, is it legal according to employment laws to fire someone for social media conduct, or violating the social media policy?

I’m no expert on employment laws or social media policies. When thinking about this, I googled around for some examples of policies to look at and found the Mayo Clinic social media policies. Reading over those, I don’t think I would have violated them had identical policies been in place. The blog post contained no personally identifiable information, was factual, and did not confront or attack any person. I even had a disclaimer on my website declaring the content my personal opinion and not that of my employer.

But, there was no social media policy in place. I don’t know what kind of social media policy would allow my other posts, but not that one. I think what it comes down to, is not where or how, but what I said. The subject was taboo to blog about, obviously. Should clinics make a list of taboo subjects its employees are allowed to discuss openly or publicly? Such policies sound more medieval than modern.

Then it comes to employment laws. I know even less about employment laws then I do social media policies (thanks google). I do think that the reason I was fired was allowed for in the contract I signed. However, the resignation notice (two weeks) is illegal (3 months minimum for employment, 6 months for renting of business housing – unsure which one should apply in this case).

I’m not planning to file any charges (but I do reserve the right to). Getting the decision to fire me overthrown would have made no difference, since they would just find another reason.

Personally, I don’t care that much about the legality, practicality, or fairness of the decision to fire me. I do care about the implications – about how dinosaur physiotherapists remain unreasonable and actively do not allow for open discussions of evidence, because it’s financially unfavorable to them. I also do think it’s an important topic for the physiotherapy community to discuss, and this is why I shared it.

 

The Consequences of Blogging About Getting Fired

I’ve had numerous questions and comments on Twitter and my blog about the topic of getting fired. I’ve decided to do a series of mini-posts to answer some of them more fully than Twitter-length.

The first one I’ll address was posted by @physiowizz on Twitter. His comment/s was along the lines of my post being the wrong tone, and the whole shebang hurting my job prospects.

I think one assumption that led to this comment must have been that the post was written hastily and emotionally, which is not true. It was six months from getting fired until I posted the article, and in that time emotions had cooled enough so I could make rational decisions about both the content, direction, and purpose of the post. I also contemplated the consequences of posting it. Certainly the worst case scenario was that my work opportunities were ruined, and I’d find myself something else to do or somewhere else to do it. I accepted this possibility.

I’m passionate about physiotherapy, but I’m often disappointed with the current state of the profession. I’d rather try and change things, even if it involves risks, than blend in with the crowd.

The best-case scenario is pretty much what has happened so far. My post has sparked discussions and the internet reaction has been largely positive and supportive.

PhysioWizz also mentioned that future employers look for professionalism in unfair situations. I think the fairness or unfairness of the situation is irrelevant. My personal situation was hardly the point, but rather highlighting the fact that professional disagreement can get you fired in the current climate of physical therapy. It’s one thing to deny the evidence, and brush it off with weak arguments. However, actually firing someone for discussing a topic is something else.

Finally, numerous people wished me the best in finding new opportunities. Personally, things turned out for the better as I was hired at another clinic a few weeks after getting laid off. I told the management about the blog and being fired, and it did not put them off. If anything, it improved my standing. (And no, I didn’t get fired again).

Hnykkingar #2 – Skammtíma áhrif

Í fyrsta hluta þessarar seríu  fjallaði ég um hve lítið nákvæmar og stýranlegar hnykkingar eru, og að þær ólíklega hafi áhrif á hryggskekkjur eða stöðu hryggjarliða. Í þessum hluta fer ég yfir hvaða áhrif hnykkingar hafa á bakverki og líðan.

Algengt er að fólk telji að skekkjur á hrygg, smávægilegir snúningar stakra hryggjarliða, eða önnur smávægileg atriði hafi dramatísk áhrif á starfsemi líkamans. Ef áhrifin væri slík þyrfti ekki flóknar eða viðamiklar rannsóknir til að sjá það, hægt væri að einfaldlega mæla skekkjurnar og bera saman við starfsemi og verki og fá sterka fylgni. Í kjölfarið væri gerð framsýn rannsókn þar sem hópur fólks án verkja er mældur með reglulegu millibili, og borið saman hvenær verkir byrja og hvernig skekkjurnar í hryggnum eru þá.

Svo er ekki. Auðvelt er að sjá stór áhrif í rannsóknum, þó einungis lítill hluti þátttakenda þeirra sýni mikla jákvæða svörun við meðferðum. Að þessi spurning skuli enn vera opin eftir allar þessar rannsóknir bendir til að áhrifin, séu þau einhver, séu lítil og tímabundin.

Rannsóknir á lífeðlisfræði hnykkinga hafa varpað ljósi á virkni þeirra. Stærstu áhrif hnykkingar eru að lækka verkjaþröskuld, og ekki bara sértækt á hrygg heldur einnig í útlimum sem bendir til að um miðlæg áhrif sé að ræða en ekki staðbundin áhrif á hrygg. Væntingar viðskiptavinarins til hnykkingarinnar skipta hinsvegar meira máli. Áhrif væntinga til hnykkingar á verkjaupplifun heilbrigðra einstaklinga hefur verið skoðuð í rannsókn. Verkjaþröskuldur var metinn í útlim og í baki en rannsakendur höfðu áhrif á væntingar fólks til áhrifa á hrygginn. Þeir sem voru látnir eiga von á auknum verkjum fengu aukna verki en með jákvæða væntingu minnkaða verki – án væntinga minnkuðu verkir einnig (1).

Einhverjar vísbendingar eru til um að hnykkingar bæti lítillega hreyfigetu og sparkhraða í innanfótarsparki (2), en óljóst er hvort þau áhrif séu vegna, eða sambærileg við, upphitun frekar en bein áhrif hnykkinga.

Það eru því vísbendingar um að áhrif hnykkinga séu ekki ósvipaðar og af verkjalyfjum og upphitun. Þær geta vissulega verið varasamar (3) en ef engar frábendingar eru við notkun þeirra er ekkert til fyrirstöðu að beita þeim.

Lyftinganámskeið – Takmarkað pláss!

Fjögurra vikna námskeið í lyftingum byrja reglulega.  Auktu möguleika þína á árangri með aðstoð þjálfara (1). Auktu styrk, snerpu, liðleika og lærðu lyftingar hjá sjúkraþjálfara með meistaragráðu í íþróttasjúkraþjálfun og þjálfararéttindi í lyftingum frá evrópska lyftingasambandinu.

Æfingar eru 3x í viku, á mánudögum og miðvikudögum og föstudögum kl. 1718:30 í topp æfingaaðstöðu Ármanns undir Laugardalslaug. Einungis 10 pláss í hvert námskeið tryggja að hver iðkandi hefur góðann aðgang að þjálfara, sem tryggir fyrsta flokks þjálfun.

Fyrir hvern er námskeiðið

Lyftingar byggja upp styrk, auka liðleika, og auka snerpu. Að læra lyftingar og að stunda styrkþjálfun er gagnlegt fyrir alla, hvort sem það er íþróttafólk sem vill auka árangur sinn eða venjulegt fólk sem vill stunda lyftingar sem hluta af heilbrigðum lífstíl. Allir þurfa að byrja á grunninum, læra að þekkja líkama sinn, og að beita honum rétt.

Hvað eru lyftingar

Lyftingar sem íþróttagrein felst í tveimur greinum, snörun (e. snatch) og jafnhendingu (e. clean & jerk). Aðrar styrktaræfingar eins og t.d. hnébeygjur og pressur eru mikilvægur hluti af lyftingaþjálfun.

Lyftingar henta öllum! Ef þér finnst ekki spennandi að hangsa á hlaupabretti og glápa á sjónvarpið, þá gætu lyftingar kannski verið eitthvað fyrir þig!

Hvað færð þú út úr þessu námskeiði

  • Einstaklingsmiðaða lyftingakennslu frá vel menntuðum þjálfara
  • Tekið tillit til veikleika og styrkleika hvers og eins
  • Lærðu á þínum hraða! Þú þarft ekki að fylgja næsta manni, hver og einn lærir á sínum hraða
  • Fámennir hópar tryggja að þjálfari nær að sinna öllum iðkendum
  • Aðgangur að sundlaugum Reykjavíkur fram að sumri!
  • Aðgangur að æfingaaðstöðu út önnina!

Margt sem þú lærir á námskeiðinu er tengt því hvernig þú hreyfir líkamann þinn og hvaða sérþarfir hann hefur í þjálfun og gagnast því út lífið!

Þjálfarar

Haraldur B. Sigurðsson er menntaður sjúkraþjálfari með MSc (meistaragráðu) í íþróttasjúkraþjálfun og þjálfararéttindi frá Evrópska Lyftingasambandinu. Hann hefur stundað lyftingar í fjöldamörg ár og kennt byrjendum réttu tökin samhliða því. Haraldur hefur sterkan grunn í einstaklingsmiðaðri þjálfun, þekkingu á greiningu hreyfinga, og reynslu í að finna og leiðrétta veikleika í hreyfikerfinu. Allt þetta skiptir gríðarlega miklu máli þegar kemur að þjálfun byrjenda í lyftingum.

Sigmundur Davíðsson er með þjálfararéttindi frá Evrópska Lyftingasambandinu og alþjóða dómararéttindi. Hann hefur dæmt á erlendum mótum ásamt mótum innanlands, setið í stjórn Lyftingasambands Íslands og  æft lyftingar lengi.

Verð

Námskeiðið kostar einungis 20.000 kr fyrir fjögurra vikna námskeið með möguleika á að klára önnina með áframhaldandi aðstoð þjálfara fyrir 20.000 kr. Iðkendur hafa aðgang að lyftingasalnum og sundlaugum Reykjavíkur án aukakostnaðar út þá önn sem námskeiðið er tekið. 

Takmarkað pláss er á námskeiðin  ekki bíða hafðu samband strax á halli.physio@gmail.com

Hnykkingar – Eru hnykkingar nákvæmnisvinna?

Mér er minnistæð ein saga af fagaðila sem var að meta hreyfanleika hryggjarliða með þrýstingi þegar small í úlnlið fagaðilans. Við smellinn heyrðist í viðskiptavininum “ahhh…akkúrat það sem mig vantaði”. Hvort sem sagan er sönn eða ekki, þá eru hnykkingar gríðarlega vinsælt meðferðarform á Íslandi og því miður margir sem rugla saman vinsældum og gagnsemi.

Í mínu starfi hef ég hitt marga einstaklinga sem hafa misgóðar reynslur af hnykkmeðferðum, hvort sem það er frá kírópraktorum, sjúkraþjálfurum, eða hefðbundnum asískum meðferðaraðilum. Margir þeirra hafa farið ótalmörgum sinnum til hnykkjara og eytt í það gríðarmiklum peningum án þess að fá út úr því neinn bata. Sumir eru óvissir um hvort meðferðin hafi skilað sér, en aðrir eru fullvissir um að meðferðin hafi verið gagnleg.

Eðli málsins vegna eru fjölmargar mýtur til um hvað hægt sé að gera með hnykkingum. Ég ætla að fara hér yfir rannsóknir á eðli hnykkinga, hve nákvæmar þær eru, hvort þær geti breytt stöðu hryggjarliða, og hvort máli skipti að velja rétta hnykkingu.

Hnykkingar eru ekki nákvæmar

Margir telja að hægt sé að hafa mikil áhrif á staðsetningu hnykkingarinnar með ýmsum leiðum. T.d. eru dæmi um að hnykkja eigi “framhjá” brjósklosum með því að staðsetja meðferðina rétt. Ýmsar rannsóknir hafa verið gerðar sem meta að hve miklu leiti hægt er að stýra hnykkingum, má þar helst nefna rannsóknir þar sem víbringsnemar mæla hljóðið sem kemur af hnykkingunni og staðsetja með þeim hætti hvaðan það kemur. Niðurstöður slíkra rannsókna eru að í mjóbaki lenda eingöngu um helmingurinn af hnykkingunum á réttum hryggjarlið þrátt fyrir að flestar hnykkingar hnykki fleirum en einum hryggjarlið. Í brjóstbaki var betri nákvæmni og var rétt yfir helmingurinn á réttum stað (1). Ef skilgreina má þrjá hryggjarliði sem “skotmarkið”, batnar nákvæmni hnykkinga upp í um 70% (2), og nokkuð víst að hægt sé að stýra hnykkingunni amk á rétta líkamshlið (hægri / vinstri). Þrír hryggjarliðir eru þá eingöngu helmingurinn af mjóbakinu, svo það er hægt með um 70% vissu að vita hvort maður sé að hnykkja efra eða neðra mjóbaki, en eingöngu um 50% líkur vilji maður hnykkja ákveðnum hryggjarlið. Vilji maður *ekki* hnykkja ákveðnum hryggjarlið (t.d. vegna brjóskloss) er engin leið að vita hvort það takist öðruvísi en að hnykkja engum lið í a.m.k. 3 hryggjarliði í hvora átt.

Hnykkingar breyta ekki stöðu liða

Stundum eru röntgenmyndir notaðar til að stýra hnykkmeðferð. Er þá verið að leitast eftir “skekkjum” á stöðu hryggjarins til að leiðrétta með hnykkingu. Mér finnst alltaf sniðugt að meðferðaraðilar sjái ekkert að því að taka röntgen mynd til greiningar, en þegar kemur að því að taka aðra mynd og sjá breytingu eftir hnykkinguna er allt í einu röntgenmyndin orðin of mikil geislun….

En ekki allir  kippa sér upp við að taka tvær röntgen myndir til að sjá að spjaldliðshnykkingar breyta ekki stöðu spjaldliðs. Stöðupróf voru notuð og sýndu afbrigðilega stöðu fyrir meðferð en eðlilega stöðu eftir meðferð án þess að staða spjaldliðanna sé breytt. Það er því opin spurning hvað þessi stöðupróf séu raunverulega að meta (3).

Ekki eru til sambærilegar rannsóknir á breytingum á stöðu mjóhryggs. Það næsta sem kemst því er rannsókn sem notaði segulómskoðun (MRI) til að meta stærð liðbils smáliða í hrygg fyrir og eftir hnykkingu. Rannsóknin tók segulómmyndina strax eftir hnykkinguna, án þess að manneskjan væri einusinni búin að standa upp af bekknum áður, og því óljóst hvort sú breyting sem þeir fundu hefði einhverja þýðingu (4).

Þursabit, þar sem skyndilegt tak kemur í mjóbak og kemur í veg fyrir ákveðnar hreyfingar, er mjög sársaukafullt ástand. Engin skýring er fundin á því hver ástæðan fyrir skerðingu á hreyfigetu er í þursabiti þó einhverjar kenningar séu á lofti og þar af leiðandi eru heldur engar rannsóknir á því hvort hnykkingar breyti einhverju í stöðu hryggjarins undir kringumstæðunum. Það er því ekkert til fyrirstöðu að prufa hnykkingar gegn þursabitum.

Það þarf ekki að velja rétta hnykkingu með nákvæmri skoðun

Yfirlitsgrein (5) sem skoðaði muninn á þegar meðferðaraðilar velja hnykkingu eða þegar hnykking er valin fyrirfram af rannsakanda fann engann mun á milli meðferða. Niðurstaðan bendir til að aðferð hnykkingarinnar skipti ekki máli. Hálsrannsókn fann ekki samræmi milli mældrar hreyfigetu milli hálsliða og hvaða hálsliða meðferðaraðila þótti stífur, svo að skoðun sem byggir á að finna slíkann mun er trúlega ekki áreiðanleg hvort eð er (6). Ég hef áður fjallað um hvort hægt sé að þreifa mis-stífa hryggjarliði út með höndunum eða öðrum aðferðum, stutta svarið er nei en langa svarið er hér. Ljóst er að slíkar aðferðir geta ólíklega stýrt vali á hnykkingarmeðferð.

—————————–

Þessar þrjár ranghugmyndir eru uppspretta slatta af kenningum í hnykklækningum sem miða að því að finna réttu hnykkinguna fyrir réttu manneskjuna. Það er þó ekkert sem styður við þetta annað en árhundruðir af hefðum og pælingum. Einungis nýlega hefur verið mögulegt að rannsaka þessar aðferðir með fullnægjandi hætti, en allar niðurstöður benda til hins sama: ætli maður sér að hnykkja þá getur maður bara hnykkt án þess að til þess komi skoðun eða greining.

Í næstu grein ætla ég að skoða áhrif hnykkinga á starfsemi líkamans, og hvort ástæða sé til að nota þær við meðferð. Í þriðja hluta mun ég fjalla um rannsóknir á áhrifum hnykkinga á bakverki.